天才名醫 第三百三十六章 病情討論

但是每個病人每天的情況都不可能完全一樣，所以對于住院醫生來說，每日的查房便顯得非常重要。

今天來了一個新病人，病人叫吉蓮。

吉蓮因為無明顯誘因雙下肢浮腫入院。以雙踝部為主，伴乏力，夜間夢多。無發熱、咳嗽，無心悸、胸悶史，無頭痛、腰痛、血尿史，病前無服藥史。1月前浮腫延及臍部以下。伴氣促、胸悶，夜間不能平臥。

查體：體溫37c，脈搏140次/分，呼吸28次/分，血壓149/110mmhg。發育正常，營養中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被動半臥體位，車送入病房，對答切題，檢查合作。皮膚、粘膜無黃染及出血點，無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，雙側眼瞼顏面輕度浮腫，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈。雙側胸廓對稱，雙胸壁未見浮腫，雙側呼吸運動均等，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動不顯著，心界雙側擴大，心音低鈍，心率較快，心率140次/分，心律不齊。心尖區可聞及ii/6級收縮期雜音。腹部膨隆，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋觸診不滿意，肝區及雙腎區無叩擊痛。移動性濁音可疑陽性，腸鳴音存在。脊柱四肢無畸形，活動正常，腹部臍以下、會陰部、雙下肢凹陷性浮腫，右下肢較左下肢粗，皮膚緊繃。雙手輕度浮腫。無槍擊音，無毛細血管搏動征。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4＋級，四肢肌張力正常。生理反射存。病理反射未引出。

胸片：心影普遍性明顯增大，考慮心功能不全，兩肺淤血征，兩側胸腔少量積液。腹部b超：淤血性肝腫大；腹腔積液（少量）；雙下肢b超：右小腿中上段腓腸肌靜脈血栓形成。心電圖2次：低電壓（肢體導聯），4：3房撲；另一次為快速型房顫。

戴琳斯將病歷給眾人看了看，然后才提出了問題，“大家說說自己的診斷結論。為什么患者會出現如此嚴重的浮腫？另外談一談下一步需要完善的檢查并給出治療方案。”

由于病人的情況復雜，而且病情嚴重。所以檢查的項目名目極多。這是在約翰霍普金斯醫院并不是很常見的事情。因為門診和藥房及檢查和治療的地方都是分開的。任何檢查都需要提前預約。

吉蓮已經到別的醫院看過病了，已經住院很長時間。因為沒有任何效果，才轉到了約翰霍普金斯醫院。再巴爾地摩市，約翰霍普金斯醫院自然市最好的醫院。經常會接一些從社區醫院轉過來的疑難病癥。

史派西立即搶先說道：“我先來。”

戴琳斯點了點頭，給了史派西一個鼓勵的眼神。

史派西欣喜若狂，似乎未來美國名醫終于得到了出人頭地的機會，“我覺得可以考慮以下幾種可能性。1.慢性心功能不全：老年女性，伴有心率加快，胸悶，雙下肢水腫，心功能不全可能性大。完善bnp、心臟彩超等可以幫助診斷。2.慢性腎功能不全：患者尿蛋白（），并且有明顯的浮腫，乏力等癥狀，并且慢性腎功能不全在早期一般沒有特殊癥狀，可考慮之。查腎功能、尿蛋白定量測定可幫助診斷。3.肝源性，患者肝功能輕度受損，總蛋白沒有特別低，考慮浮腫非低蛋白血癥引起，排除。4.甲亢：甲亢、甲減都可伴有浮腫，但是查甲狀腺素可排除之。5.下肢靜脈血栓：常表現為肢體浮腫，并且水腫比較嚴重，一般不伴有全身癥狀，可排除之。6.腫瘤：由于盆腔腫瘤引起下肢靜脈回流受阻引起浮腫，腫瘤產生的腹水甚至胸水可產生相應癥狀。7.感染：目前尙不考慮。8.自身免疫性疾病。目前之所以浮腫依然嚴重，是因為一方面病因并未去除，另外腎臟功能確有損害，第三、在長期的高動力循環狀態下，短時的希望通過降低血容量和組織液量的方法會引起機體的相關反應。完善檢查，bnp、心臟彩超、凝血功能、腎功能、24小時尿蛋白定量測定、盆腔mri、胸腹部的ct等。不能用β受體阻斷劑，一方面容易誘發心律失常，另外一方面容易由于心率減慢而誘發肺水腫的發生。”

史派西說完，有些得意洋洋地看著眾人。

“你說這么多，真正有用的就沒有幾句。你直接說什么病，怎么治不久行了么？”黛博拉有些看不慣某個全美未來名醫趾高氣揚的樣子。

史派西嘿嘿笑道：“黛博拉，你要是覺得我診斷得不好，你可以說說你的意見嘛。戴琳斯醫生肯定是愿意看到我們對疾病診斷的認真的。”

“說便說，有什么了不起的？”黛博拉嘟著嘴巴說道，這姑娘被美國未來名醫氣壞了。

“大家安靜，黛博拉有話要說。”史派西拍了拍手掌。

“我診斷心衰。在強心利尿對癥治療水腫繼續加重的話首先考慮腎功，一開始就應該詢問每天尿量多少考慮腎功，出現腎功衰竭當然會水腫會加重，下一步首先檢查腎功，考慮什么原因引起的心衰，是腎衰引起的心衰。”黛博拉說出了自己的觀點。不過黛博拉話未落音，史派西便已經笑出聲來。

“你這也叫答案？戴琳斯醫生的問題，你還有好幾問沒有回答呢。”史派西的臉上帶著譏諷之色。

“我的答案歲然非常簡短，但是卻很直觀。不像某人說了一大堆，就只知道在背書。連自己都不知道自己在說什么呢。”黛博拉立即進行反擊。

戴琳斯有些無奈地看了看自己帶的這兩個二貨：“你們也說說自己的意見。”

這個病例的情況實在有些復雜，因此幾個見習生對于疾病的診斷，有著極大的區別。西醫靠的是先進的儀器設備。吉蓮的檢查項目繁多，但是這些結果卻還不足以讓醫生做出正確的判斷。于是每個人呢的答案中便多了一些不確定的語氣。

“秦，你怎么不說說你的意見呢？”黛博拉問道。

“病例上雖然描述得非常地細致，但畢竟是病歷，我覺得還是對患者做一些簡單的檢查，并不一定需要依靠儀器設備。我們說從病人的氣色可能看出病人患病的狀況，另外一些常規的檢查也能夠幫助我們做出正確的選擇。”秦川說道。

戴琳斯點點頭：“那好，我們這就過去親眼看看這個患者。”

史派克與黛博拉都有些不解。

“剛才不是已經看過了那個病人了么？怎么還要進行檢查呢？”史派西不解地問道。

黛博拉本來也不懂，但是既然某人已經不懂了，她自然不能表現出來。

“秦，你不是弄錯了吧？就算你親自檢查，還能夠得到比這更為詳細的結果么？”愛默生問道。

秦川搖搖頭：“雖然我不能夠得到比這更詳細的結果，但是親手檢查有親手檢查的好處。”

這就是秦川的優勢，他曾經在急診科干過，有個時候出急診，在沒有萬能急救箱出現之前，秦川與他的同事們不得不依靠經驗，提前判斷病人的病情。為病人的治療贏取時間。

塔吉拉對秦川的說話也是不以為然：“我們在學校里學的都是應該如何利用先進的醫學儀器，而不是依靠個人的經驗去看病。因為個人經驗總會帶有一定的主觀性，很容易因為個人主觀意識，最后導致誤診。我們判斷一種疾病，總是會有特定的條件，非常的嚴格。這種嚴格的程序雖然看起來有些教條，但是卻可以讓我們少犯錯誤。”

戴琳斯似乎想說什么，卻有收了回去，不過卻還是給了秦川機會，“秦，按照你的方法診斷一次。”

秦川給吉蓮做了一些簡單的檢查，順手把了一下戴琳斯的脈。

史派克雖然不明白秦川把脈是什么意思。但是卻看得出來，秦川的這種檢查方式，與一般的檢查要奇怪得多。

“秦，你檢查出了什么了沒有？”史派西對秦川的檢查有些好奇。

其余的見習生，另外還有戴琳斯等人全部的注意力都投向在秦川身上。他們迫切想知道秦川的診斷結果。

秦川卻什么都沒有說，他在記錄本上刷刷地寫了很多東西。

吉蓮并沒有問問題，因為她已經看出來，除了戴琳斯之外，其余的人都是見習生。他們的結果自然不那么讓人信服。(

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